重大火灾事故的保险理赔要点

作者：刘冬丨章伟

随着企业对自然灾害或意外事故的风险防范意识增强，投保财产一切险、营业中断险等险种的企业日益增多。火灾事故是企业面临的常见事故类型之一，一旦发生重大火灾，不仅会造成直接财产损失，还可能引发营业中断、供应链停滞等连锁反应，严重影响企业正常经营。重大火灾事故的处理通常涉及消防部门、公安部门、保险公司、公估机构等多个主体，流程复杂且专业性强。本文基于保险理赔实务经验，系统梳理重大火灾事故的核心理赔要点。

一、保险理赔的一般流程

根据法律规定和保险合同的约定，被保险人应在事故发生后第一时间报案。保险公司受理案件后，将逐步开展理赔资料收集、公估定损等工作。以下是保险理赔的一般流程^[1]：

1.   被保险人在事故发生当日进行出险报案；

2.   保险人在报案当日或者稍后受理赔案；

3.   保险人在事故后1 – 2周内单独或和被保险人共同指定公估公司；

4.   被保险人在1个月左右时间提供索赔申请书以及相关材料（如事故经过说明、资产明细账、事故现场照片等），后续可根据保险人所需材料进行补充；

5.   保险人、公估公司在事故后6个月到1年内进行现场查勘、定损；

6.   保险人在事故后3 – 8个月内对损失无争议部分先行赔付；

7.   保险人、公估公司在事故后6个月到1年内进行理算赔款、核赔；

8.   保险人在事故后6个月到1年内支付赔款；

9.   被保险人在事故后6个月到1年内接受赔付；

10.   保险公司支付保险赔偿金后向第三人进行代位追偿，由被保险人提供配合。

二、火灾事故原因的确定与保险责任

保险理赔通常经过定责、定损及理算三个阶段。定责也是定损及理算的前提。

（一）如何确定火灾事故原因

企业投保的财产一切险通常承保因自然灾害或意外事故导致的财产损失。确定火灾事故的原因对于确定事故是否属于保险责任范围具有关键作用。在因火灾事故引发的保险纠纷案件中，有两份报告对火灾事故发生原因的确定起到至关重要的作用，其一是消防部门出具的火灾事故责任认定书，其二则是保险公司聘请公估机构出具的公估报告或者当事人自行聘请第三方专业机构出具的鉴定报告。

1.   火灾事故责任认定书

火灾事故发生后，如果造成重大财产损失、人员伤亡等情况，则通常需要消防部门的介入。消防部门会就火灾事故发生的原因出具事故认定书，通常借由事故认定书及消防部门就火灾事故形成的调查案卷可以确定火灾事故的原因。

事故认定书通常会载明事故基本情况以及起火原因。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十八条规定：“行政管理部门依据法律规定制作的交通事故认定书、火灾事故认定书等，人民法院应当依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据能够推翻的除外”，因此，事故认定书对火灾发生原因具有非常强的证明力。

但是，事故认定书上通常不会直接载明火灾事故的责任主体，亦不会对责任大小进行认定。即使如此，通过事故认定书的事故原因描述可以看出，哪一方可能对事故发生负有责任。此外，消防部门在对火灾事故调查时，会形成现场勘验笔录、询问笔录和检验、鉴定意见等，由这些文件也有可能可以推断出哪些主体可能对火灾事故的发生负有责任。

如果基于火灾事故认定书以及背后的调查案卷发现，被保险人对火灾事故的发生具有重大过失，那么将导致该火灾事故落入保险合同的免责范围，导致无法获得赔付。因此，在火灾事故发生后，被保险人应及时跟进事故原因调查，并与消防部门保持沟通。如果火灾事故认定书作出对被保险人不利的认定，被保险人可以考虑申请查阅调查案卷进一步确定消防部门认定的事故原因（但实践中有消防部门可能不支持查阅调查案卷），此外也可以根据《火灾事故调查规定》提出异议向有关部门申请复核。

2.   公估报告或者第三方鉴定报告

公估报告通常是由保险人和/或被保险人聘请的公估机构作出。公估机构会对火灾事故发生的原因进行调查，亦会在公估报告中论述火灾事故的原因。但是，公估机构毕竟不是专业的火灾事故调查机构，其主要作用还是在于确定事故造成的损失以及保险金的计算等。因此，公估机构整体上还是会倚赖消防部门出具的火灾事故认定书确定事故发生原因。

此外，火灾事故发生后，为确定事故原因或者出于对消防部门认定事故原因的异议，被保险人可能会自行聘请专业的火灾鉴定机构进行调查。如被保险人对消防机构出具的火灾事故认定书有异议，可以持第三方鉴定报告提出异议。但是，由于此类调查报告是被保险人单方委托鉴定机构出具，保险人可能不予认可，而且在与消防部门出具的火灾事故认定书相冲突的情况下，除非第三方鉴定报告具备足够的专业性能够推翻消防部门出具的火灾事故认定书，否则，司法机关很可能仍然会以火灾事故认定书确定事故原因。

（二）何种情况下可能会落入保险人免责范围

就重大火灾事故引起的保险争议，保险人最有可能引用的免责条款是被保险人存在“故意或重大过失”。而排除人为纵火的故意原因外，被保险人对火灾事故的发生是否存在“重大过失”则是在发生火灾事故后保险人极为关注的问题。

所谓“重大过失”，保险法中没有明确的定义。保险合同中通常的定义是“指行为人不但没有遵守法律规范对其较高要求，甚至连人们都应当注意并能注意的一般标准也未达到的行为”。在火灾事故中，被保险人可能被认定构成重大过失的情况包括以下几种情形，但是否构成重大过失还需要结合具体情况予以判断。

1.   被保险人使用的建筑物不符合消防设计技术标准，未通过消防验收；

2.   被保险人未对消防设施进行日常维护管理，安全管理存在重大疏漏；

3.   消防设施未能处于正常工作状态，消防设施失效；

4.   被保险人作为重点消防单位，未尽到消防安全责任、安全生产监督管理职责。

三、火灾事故定损及理算问题

在确定火灾事故发生的原因后，则涉及具体损失如何确定的问题，这也是易产生争议之处。具体的问题可能包括对被保险人的毁损设备确定全损还是部分损失，按照重置价值还是市场价值定损，设备价值是按照同样设备采购价还是替代设备价格定损，间接损失是否属于承保范围、是否扣除折旧等。由于该等问题需要结合个案情况判断分析，下文中将会讨论在定损理算阶段涉及的主要问题：

（一）保险公估报告

公估报告的主要作用在于确定保险事故的损失范围以及对保险赔偿金进行理算。根据《保险公估基本准则》第二十二条规定，“涉及保险理赔的保险公估报告的正文应当包括下列内容：（一）概述，主要包括委托人、评估标的、公估委托范围等信息；（二）保单内容摘要；（三）被保险人及保险公估标的简介；（四）事故经过及索赔情况；（五）保险公估活动依据的原则、手段、评估和计算方法；（六）现场查勘情况及事故原因调查；（七）损失核定；（八）足额投保、重复投保、保险竞合、第三者责任及追偿等情况的分析；（九）保险赔款或者给付保险金理算；（十）保险公估结论；（十一）保险公估报告使用限制说明；（十二）承办该项业务的保险公估从业人员签名、保险公估机构印章、公估报告出具日期、公估报告附件清单。应委托人要求，保险公估人可以提供责任认定的分析和建议。根据公估委托的具体要求，保险公估人可以出具其他各类查勘报告、赔款理算书、损失评估报告、风险评估报告等符合公估委托合同约定格式和内容的报告”。

从被保险人角度而言，被保险人期望损失能够得到尽可能多的认定，因此保险公司聘请的公估公司确定的事故损失金额可能无法得到被保险人的认可。在此情况下，被保险人与保险人不得不通过诉讼/仲裁方式解决争议。在诉讼过程中，如果被保险人对公估报告不认可的，法院通常会另行指定鉴定机构，重新鉴定评估损失。

但是，实践中也有法院认为不能轻易否认保险公估报告的证明力，例如《广东高院关于民商事审判实践中有关疑难法律问题的解答意见》对“（四）保险公估报告的效力认定”的意见为“公估公司是否偏袒保险公司，涉及公估公司的公信力的问题，然而，毕竟保险公估公司是专业的评估公司，而法官并不具备保险公估的专业知识，很难正确判断保险公估报告是否存在问题，同时，重新公估可能难以再现原来的现场，也难以保证后一家保险公估公司作出的公估报告就比前一家保险公估公司作出的公估报告公正。因此，在没有足够的证据证明保险公估报告存在瑕疵的情况下，应当采信保险公估报告，即原则上不能轻易否认保险公估报告的证明力、不允许重新评估”。

（二）不足额投保

是否足额投保决定着火灾事故中被保险人能否就其损失获得足额理赔。所谓不足额投保，即就保险标的而言，保险合同约定的保险金额低于保险价值。

根据《保险法》第五十五条规定，“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任”。

在判断是否构成不足额投保时，保险价值如何确定就显得尤为重要。如果投保人和保险人明确约定保险标的的保险价值并在合同中载明，则称为定值保险，例如约定保险价值是出险时保险标的的账面余额、出险时的重置价值。如果投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准，这种称为不定值保险。因此，在发生保险事故后，被保险人要注意核查保险合同对于保险价值的约定以及投保标的的情况，判断是否可能存在不足额投保影响损失索赔的情况。

四、事故发生后如何追偿

在保险事故发生后，理论上，被保险人既可以向保险人主张赔偿保险金，也可以向事故责任人（如事故是由第三方造成）主张赔偿损失。当然，被保险人不能同时自保险人及事故责任人获得赔偿，以免发生双重受偿获益的情况。在此情况下，我们建议被保险人应优先向保险人理赔，理由如下：

1.   如果在保险人未理赔前，就对事故责任人提起诉讼，保险人可能要求等待该诉讼结果，以判断保险责任是否成立。被保险人对事故责任人提起的诉讼中通常会涉及到事故原因的确定，保险人可能会以事故原因未确定为由拖延理赔，如果诉讼程序长期拖延，也会导致保险理赔过程停滞。

2.   保险理赔相比直接向责任方追偿相对容易，此外亦可以通过保险理赔固定事故原因的证据。如向事故责任方追偿，通常的诉由包括违约之诉或者侵权之诉，而在诉讼中被保险人均负有较高的举证责任，相比直接向保险人理赔而言，要顺利追偿更困难。

3.   保险理赔成功后，被保险人仍然可以就未取得赔偿部分起诉。即使保险未赔付，被保险人也有选择权，可以视保险拒赔理由，选择向保险人主张保险金或者直接起诉责任方其中对被保险人追偿更有利的路径。

总体而言，火灾事故的保险理赔重点在于保险责任和事故损失的确定上。为在事故发生后占据主动，建议被保险人注意：

1.   证据固定：做好公证及证据固定工作，如起火点区域特写、消防设施状态、物品堆放情况；

2.   合同审查：提前理清保险合同中的相关约定，明确承保范围、免赔额、保险价值的约定，并指定专门人员对接保险人；

3.   密切关注事故原因的确定：火灾事故原因对确定保险责任尤其重要，应密切关注消防部门对事故原因的调查，同时考虑是否聘请第三方专业机构同步调查；

4.   充分清点损失情况以及是否属于投保标的，注意保持与保险人及公估机构的沟通，以使得其充分理解被保险人损失的情况，避免遗漏损失项目。

[1] 本文中保险理赔流程为我们根据一般的保险事故理赔流程整理，保险理赔各个环节所需时间及材料可能根据各个理赔案件的复杂程度不同有所差异。保险理赔流程第4 – 7个环节可能同步进行，不存在固定的先后顺序。